发病机制
发病机制:其发生大多见于高速行驶的车辆急刹车或撞车时。此时,由于惯性的作用,司机或乘客的面、颌、额等部遭受来自正前方的撞击(多为挡风玻璃或前方座椅的靠背),使头颈向后过度仰伸(图1);而瞬间,其头颈又向前屈(图2),因此,也易引起屈曲性损伤。此外,来自前方的其他暴力、仰颈位自高处跌下以及颈部被向上、向后的暴力牵拉等均可产生同样后果。
上述暴力视其着力点不同,除可造成
颈椎后脱位、Hangman骨折、下颈椎椎弓根骨折(图3)、齿突骨折伴寰枢关节后脱位等各种损伤外,其最严重的后果是对脊髓的损害。
颈椎在正常仰伸时,椎管内的脊髓及硬膜囊呈摺叠样(手风琴式)被压缩变短;但如果前纵韧带断裂、椎间隙分离,则可使脊髓反被拉长。此时的硬膜囊具有一定的制约作用,在这种情况下,如该伤者颈椎椎管较狭窄,则易使脊髓嵌夹于突然前凸、内陷的黄韧带与前方的骨性管壁之中。尤其是在椎管前方有髓核后突或骨刺形成的前提下,这种对冲性压力最后易集中到脊髓中央管处,以致引起该处周围的充血、水肿或出血。如中央管周围受损程度较轻,则大部分病理过程有可能完全逆转痊愈;但如果脊髓实质损伤范围较大,伤情重,则一般难以完全恢复,且易残留后遗症。
此外,这种损伤也易见于类风湿性脊柱炎、强直性脊柱炎、弥漫性特发性骨肥大(DISH)综合征或Marie-Striimpell综合征这类患者。主要是因为,此类患者由于病残而使颈椎活动范围明显受限,甚易发生颈椎损伤,尤其是在饮酒之后,或因视力差或
一过性脑缺血发作跌倒时。当患者面部朝前跌跤时,可引起颈椎后伸损伤,多见于颈6、颈7水平,以致前纵韧带、纤维环及椎间盘断裂;后纵韧带亦多撕裂;偶尔有关节突关节的关节囊分离,也可伴有程度不同的神经损伤。
此类损伤可有以下三种结果:
1.无神经损伤 由于后伸损伤,脊髓很少受挤压,特别是当椎管较宽时。
3.脊髓不完全性损伤 前髓直接损伤,或因挤压而致中央型脊髓损伤。脊柱越僵硬,损伤与不稳的程度也愈重,大多需要手术治疗。
临床表现
临床表现:
1.颈部症状 除颈后部疼痛外,因前纵韧带受累,亦多伴有颈前部的疼痛;颈部活动明显受限,尤其是仰伸动作(切勿重复检查);颈部周围有明显压痛。
2.脊髓受损症状 病理改变位于中央管周围,愈靠近中央管处病变愈严重,因此锥体束深部最先受累。临床上表现为上肢
瘫痪症状重于下肢,手部功能障碍重于肩肘部。患者感觉功能受累,临床上表现为温觉与痛觉消失,而位置觉及深感觉存在,这种现象称为感觉分离。严重者可伴有大便失禁及尿潴留等。
其他辅助检查
其他辅助检查:
1.X线平片 伤后早期X线侧位片对临床诊断的意义最大,应争取获得一张清晰的平片。典型病例在X线片上主要显示:
(1)椎前阴影增宽:损伤平面较高时,主要表现为咽后软组织阴影增宽(正常在4mm以内),而损伤平面在颈4~5椎节以下时,则喉室后阴影明显增宽(正常
不超过13mm)。
(2)椎间隙增宽:受损椎节椎间隙前缘的高度多显示较其他椎节宽,且在受损椎节前上缘可有小骨片撕下(约占15%~20%)。
(3)其他特点:大多数病例显示椎管矢状径小于正常值,约半数病例可伴有椎体后缘骨刺形成。
2.MRI检查 对椎间盘突出及脊髓受累程度的判定意义较大,对每个病例均应视为常规进行。
3.其他 CT检查对骨骼损伤及髓核脱出的判定有一定作用,可酌情选用;并注意有无椎板或其他部位骨折征。脊髓造影在急性期不宜选用。
鉴别诊断
鉴别诊断:
1.脊髓前中央动脉症候群 因两者可在完全相似的外伤情况下(例如在急刹车时)发生,也均出现
瘫痪,因而易混淆,其鉴别见表1。
2.脊髓空洞症 病理解剖改变部位两者相似,症状类同,故易混淆。但本病一般无外伤史,且X线平片上椎体前阴影无增宽征,而MRI检查时显示脊髓中央有空洞形成。
3.急性椎间盘脱出症 因急性椎间盘脱出症发生突然,见于外伤后,且伴有脊髓症状,故需鉴别。髓核脱出时其外伤并不一定严重,甚至一般的咳嗽即可引起;脊髓受累以锥体束为主,少有感觉分离现象,MRI检查有确诊意义。
治疗
治疗:
1.急性期治疗 手术疗法为主,除一般治疗措施外,还要求注意以下四点:
(1)颈部的制动与固定:应及早采用颅骨或Glisson带行持续牵引。牵引力线略向前屈,一般为5°~10°,切勿仰伸。牵引重量不宜过重,1.0~1.5kg即可。
(2)保持呼吸道通畅:尤其是对损伤平面较高者,应酌情给予
氧气吸入或行气管切开。
(3)脊髓脱水疗法:按前述的方法及要求进行,在临床上多以地塞米松及高渗
葡萄糖溶液为主。
(4)预防并发症及肢体功能锻炼:应注意预防坠积性肺炎、尿路结石及褥疮等并发症,加强以手部为主的双上肢功能锻炼与康复。
2.手术疗法 不宜在早期进行,除非有明确的骨性致压物者。一般选择伤后3周左右手术,此时创伤反应已减退,且病情大多稳定。
(1)手术适应证:
①椎管明显狭窄者:颈椎过伸性损伤病例中约80%的患者伴有椎管狭窄,但矢状径小于10mm者并不多见。对这类病例如不及时减压,则势必影响脊髓功能的进一步恢复。
②椎管内有致压物:这种情况较少发生,偶见于合并伤者。如证实有骨片或髓核已陷入椎管、并对脊髓形成压迫时,则需行手术切除。
③伴有黄韧带肥厚并内陷者:这种情况可从CT或M
RI检查中确定,如证实其已压迫脊髓时,则应将其切除,以促进脊髓功能的恢复。
(2)术式选择:可分为前路及后路两种减压术式。椎管狭窄及黄韧带病变者应行颈椎后路减压、并扩大椎管矢状径。而对椎管内有骨性致压物者,应视致压物所在位置而决定行前路还是后路切除。伴有椎体后缘骨刺形成者,需选择前路术式,在切除致压骨、恢复椎节高度与椎管列线的同时,可选用颈椎前路锁定钢板或Cage内固定。对确认有黄韧带内陷的病例,可在颈后路切除减压术后选用椎板固定夹、椎弓根钉或颈后路钢板固定(图4)。
(3)手术注意事项:
①术中切勿仰伸,包括麻醉及施术过程中均不应使颈椎过伸,以防加重病情。
②避免牵拉硬膜囊:尤其是后路施术时,对硬膜囊切勿牵拉,以防处于恢复阶段的脊髓再次损伤。
③冰水降温保护脊髓:术中,包括颈椎前路及后路减压术时,可用5~10℃的冰冷等渗
氯化钠注射液冲洗术野,以达到局部降温、保护脊髓的作用。
3.后期病例 后期病例指伤后3周至3个月来诊者。对后期病例的治疗主要是对颈椎的保护、制动及一般疗法;有手术适应证者,仍需施术切除致压物及扩大椎管矢状径。
4.晚期病例 晚期病例指伤后3个月以上的病例。除有致压物或椎管明显狭窄者需行手术疗法外,一般以肢体(尤其是手部)的功能重建和康复为主。